Règlement de l'action collective Canadienne sur les boissons Silk Canada et Great Value (Rappel de 2024)

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    Boissons d’origine végétale Silk et Great Value – Rappel de 2024 en raison d’une contamination potentielle par la Listeria

    Formulaire de réclamation

    No. 500-06-001321-245

    Partie ICommunication

    L'administrateur des réclamations vous enverra votre Lettre d'accusé de réception par cette méthode.

    Partie IIIdentification

    Section 1 – Identification du réclamant

    Je présente cette réclamation au nom de*

    Renseignements personnels

    Si vous êtes avocat ou représentant et remplissez ce formulaire au nom de votre client, veuillez remplir cette Section et la Section 3.

    Adresse et coordonnées

    Nous vous enverrons à cette adresse un code de vérification par courriel ainsi que le courriel de confirmation de votre réclamation.

    Section 2 – Identification du représentant

    Cette section ne doit être remplie que si vous soumettez une réclamation en qualité de représentant d'un Réclamant ou d'un ou des mineur(s). Vous DEVEZ fournir la preuve de votre pouvoir d'agir en qualité de représentant d'un Réclamant ou d'un ou des mineur(s).

    Nous vous enverrons à cette adresse un code de vérification par courriel ainsi que le courriel de confirmation de votre réclamation.

    Section 3 – Identification du représentant légal

    Cette section doit être remplie UNIQUEMENT si un avocat ou un mandataire représente le Réclamant. Si vous remplissez cette section, toute correspondance ultérieure sera transmise à votre représentant légal.

    Si vous avez bénéficié de l'assistance des Avocats du groupe (LPC Avocats : Me Joey Zukran / Me Léa Bruyère), vous n'avez pas à remplir cette section.

    Partie IIIPreuve d'achat et d'ingestion (exposition)

    Aux fins du présent Formulaire de réclamation, « Produit rappelé » renvoie aux Produits Silk et aux Produits Great Value rappelés, tels qu'énumérés de manière exhaustive à l'Annexe « B ». Cette définition englobe tous les Produits Silk et les Produits Great Value ayant fait l'objet d'un rappel volontaire par Danone Canada, le processus de rappel ayant été amorcé le 8 juillet 2024, avec les dates de péremption et le code de produit à 4 chiffres (7825) indiqués à l'Annexe « B ».

    1. Veuillez fournir des détails concernant l'achat du Produit rappelé par le Réclamant principal :

    (c) Quand le Produit rappelé a-t-il été acheté? (année et mois approximatifs)

    2. Si vous êtes le Réclamant principal qui a acheté le Produit rappelé, mais que vous ne disposez pas des documents d'achat ou de l'emballage, et si (et seulement si) les événements de maladie sont survenus dans la fenêtre d'incubation pertinente (au moins 48 heures et au plus 70 jours après la consommation), veuillez cocher la case ci-dessous à titre de déclaration solennelle attestant de l'achat et de l'indisponibilité de ces documents;

    3. Veuillez fournir des détails concernant l'ingestion du Produit rappelé par le Réclamant principal :

    (b) Quand le Réclamant principal a-t-il consommé le Produit rappelé? (année et mois approximatifs)

    Partie IVPreuve de maladie (listériose ou préjudice lié)

    Aux fins du présent Formulaire de réclamation, « Dossiers médicaux » signifie les rapports médicaux, notes du médecin, dossiers d'admission à l'hôpital, résultats de laboratoire incluant les cultures/PCR, sommaire de congé, résultats de tests sanguins ou autres documents médicaux créés pendant ou peu après une Maladie par un médecin, un hôpital ou tout autre professionnel de la santé au Canada.

    Si la réclamation vise un Réclamant principal dont les symptômes ont duré plus d'une semaine à la suite de la consommation des Produits rappelés, vous devez fournir des Dossiers médicaux contemporains comportant un diagnostic de listériose ou des preuves de symptômes compatibles avec la listériose ou des preuves d'un trouble psychologique survenu après la consommation du Produit rappelé.

    (a) Durée des symptômes et complications :*

    6. Si le Réclamant principal a été hospitalisé, veuillez indiquer :

    Si le Réclamant principal a été hospitalisé, répondez « Oui » ci-dessus pour ajouter les détails de l'hospitalisation.

    Cette section ne s'applique que lors d'une réclamation au nom d'une personne décédée. Modifiez le type de réclamant à la Partie II.

    Partie VRéclamants familiauxLes Réclamants familiaux ne sont admissibles à une compensation que si le Réclamant principal se qualifie au Niveau V ou au Niveau VI de la Grille de compensation.

    10. Si vous êtes un Réclamant familial ou présentez une Réclamation au nom d'un ou de plusieurs Réclamants familiaux, veuillez indiquer les noms et adresses de chacun et leur lien avec le Réclamant principal.

    Aucun Réclamant familial ajouté pour l'instant.

    11. Veuillez confirmer que vous avez soumis la documentation requise pour établir le lien de chaque Réclamant familial indiqué ci-dessus et la preuve d'adresse. Vous devez soumettre la documentation requise pour chaque Réclamant familial. Cochez tout ce qui s'applique.

    Veuillez noter que l'expression « Preuve d'adresse commune » utilisée ci-après désigne la preuve de résidence et de cohabitation du Réclamant familial et du Réclamant principal requise pour chaque Réclamant familial âgé de plus de 18 ans, ou la preuve de résidence et de cohabitation du tuteur du Réclamant familial attestant de la cohabitation du Réclamant familial et du Réclamant principal requise pour chaque Réclamant familial âgé de plus de 18 ans.

    Ajoutez un Réclamant familial ci-dessus pour voir la documentation requise.

    Partie VIDommages-intérêts spéciauxLes dommages-intérêts spéciaux ne sont admissibles à une compensation que si le Réclamant principal se qualifie au Niveau V ou au Niveau VI de la Grille de compensation.

    13. Le cas échéant, disposez-vous de chacun des éléments suivants pour démontrer que le Réclamant principal a engagé des dommages-intérêts spéciaux (pécuniaires)?

    (c) Décrivez le(s) document(s) et le(s) montant(s) payé(s)

    Aucune entrée ajoutée pour l'instant.

    Partie VIIQuittance pour réclamation

    (a) Si le Réclamant principal ou vous avez été indemnisé ou avez donné une quittance pour vos réclamations, veuillez fournir les détails requis ci-dessous :

    $
    Partie VIIIEngagement du tuteur

    Cette section n'est requise que lors du dépôt d'une réclamation au nom d'un mineur. Aller à la Section 1 et sélectionnez « Un mineur (moins de 18 ans) » pour l'activer.

    15. Veuillez remplir cet engagement pour chaque réclamant mineur mentionné dans ce formulaire.

    Le présent Engagement du tuteur est donné par :

    (a) Le présent engagement vise le mineur :

    (b) Je suis le tuteur du mineur parce que je suis :

    (c) J'ai le pouvoir et la responsabilité de prendre les décisions quotidiennes concernant le mineur.

    (d) J'ai joint, ou joindrai, une copie de mon pouvoir d'agir au nom du mineur (p. ex., certificat de naissance détaillé, certificat de baptême, ordonnance judiciaire ou autre preuve de tutelle).

    Pouvoir d'agir du tuteur

    Document obligatoire — téléversez-le maintenant ou fournissez-le avant le 16 octobre 2026.

    (e) Je demande que l'Administrateur des réclamations me remette, à titre de fiduciaire pour le mineur, les sommes payables au mineur en vertu du règlement.

    (f) J'utiliserai et dépenserai l'argent pour le bénéfice du mineur conformément aux lois de ma juridiction.

    Partie IXDéclaration et autorisation du réclamant

    16. Pour soumettre une réclamation, vous devez attester de la véracité du contenu du présent Formulaire de réclamation et de toute modification ou complément subséquent. Le contenu de ce formulaire a été approuvé par la Cour supérieure du Québec, et toute fausse déclaration peut être considérée comme un outrage au tribunal pouvant entraîner le rejet de votre réclamation ou une sanction pécuniaire.

    17. Méthode de paiement (si votre réclamation est approuvée)

    Dernière étapeDocuments

    Il s'agit d'une liste de vérification des documents justificatifs requis selon vos réponses. Vous pouvez les joindre maintenant ou les soumettre plus tard — votre réclamation peut être déposée avant que les documents soient approuvés.

    D'après vos réponses jusqu'à présent, aucun document justificatif n'est requis pour cette réclamation.

    Dernière étape

    Confirmer et soumettre

    Consultez les instructions, confirmez votre accord, puis soumettez votre réclamation.

    Partie I — Instructions et confirmations

    Avant de soumettre, veuillez lire et accepter

    En soumettant ce Formulaire de réclamation, vous confirmez avoir pris connaissance et acceptez d'être lié par l'Entente de règlement, la Grille de compensation et l'Ordonnance d'approbation de règlement. Les documents complets sont disponibles sur le site internet du règlement ; le volet d'instructions interactif nécessite JavaScript.

    Soumettez votre Dossier de réclamation complété avant ou à la fin de la Période de réclamation. Les soumissions reçues après la date limite seront refusées.